站内搜索
无障碍浏览 手机版 数据开放 智能互动
分享
当前位置:首页 > 市民服务 > 医疗卫生 > 医疗保障 > 医疗保险
成都市城镇职工基本医疗保险报销宣传资料
信息来源:新津县人力资源和社会保障局 发布日期:2015-07-15 【打印】 【关闭

一、参保人员在我市定点医疗机构如何办理住院?

答:参保人员在我市定点医疗机构刷卡办理住院,入院应向定点医疗机构预付一定数额的医疗费用,用于支付应由个人承担的部分。具体数额由定点医疗机构根据病情确定,出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。参保人员住院期间的医疗费用,统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算,应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。

二、住院垫支医疗费用报销时需要提供哪些资料?

答:参保人员因外伤、中毒、异地安置等原因需个人全额垫支住院医疗费用,报销时需提供以下资料:

(一)财政、税务部门制作或监制的住院医疗服务收费专用票据;

(二)异地安置人员需提供《成都市基本医疗保险参保人员异地就医定点医疗机构申报表》,异地住院提供当地社会保险(医疗保险)经办机构出具的医疗机构定点证明和等级证明,异地住院、外伤、中毒等原因住院须提供住院期间的病历首页、入院记录复印件,市外转诊的参保人员需提供《基本医疗保险市外转诊申请表》;

(三)患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告;

(四)出院病情证明或死亡证明;

(五)社会保险卡;

(六)参保人员和代理人身份证原件和复印件(委托他人办理提供委托书);

(七)医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

单位参保人员由单位经办人员、个体参保人员由个人与其参保关系所在医疗保险经办机构按规定办理费用结算。

三、参保人员门诊抢救无效死亡发生的门诊医疗费用如何报销?

答:参保人员门诊抢救无效死亡发生的门诊医疗费用,比照一次性住院医疗费报销范围和标准由统筹基金支付。

参保人员在抢救结束后3个月内,特殊情况不超过12个月,持下列资料到参保关系所在医疗保险经办机构办理报销手续,逾期不予办理:

(一)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据;

(二)患者家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告;

(三)死亡证明(须加盖定点医疗机构公章);

(四)门诊病历复印件(须加盖定点医疗机构公章);

(五)社会保险卡;

(六)死者和代理人的身份证原件及复印件;

(七)医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

四、个人垫支住院医疗费用报销是否有时间限制?

答:住院费用报销应当自出院之日起3个月内,特殊情况不超过12个月,持相关资料到参保关系所在医疗保险经办机构办理报销手续,逾期不予办理。

五、参保人员因公出差、探亲、休假、旅游等原因在成都市之外发生了住院医疗费用怎么办?

答:参保人员因公出差、探亲、休假、旅游等原因在成都市之外发生了急救、抢救的住院医疗费用,出院后由单位或个人到参保关系所在医疗保险经办机构按规定办理费用结算。

六、办理了异地就医手续的参保人员在安置地发生了住院医疗费用怎么办?

答:办理了异地就医手续的参保人员在安置地住院应选择当地医保(社保)定点医疗机构就医,产生的住院医疗费用由本人垫付,自出院之日起3个月内,特殊情况不超过12个月,由单位或个人到其参保关系所在医疗保险经办机构按规定办理费用结算,医疗保险经办机构按本市基本医疗保险统筹支付范围和标准审核报销。

七、城镇职工基本医疗保险住院医疗费用怎样报销?

答:参保人员持社会保险卡在医院刷卡办理入院手续,出院时与医院结算应由个人承担的医疗费用。参保人员在定点医疗机构发生的一次性住院医疗费用,统筹基金报销公式:[住院费用总额-个人首先自付部分-起付标准]×报销比例。

其中报销比例根据医院级别确定:三级医院85%,二级医院90%,一级医院92%,与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的定点社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)95%。在此基础上,年满50周岁的增加2%,年满60周岁的增加4%,年满70周岁的增加6%,年满80周岁的增加8%,年满90周岁的增加10%。根据年龄增加后的医疗费报销比例,不得超过100%年满100周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为100%

八、城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准是多少?

答:统筹基金起付标准按医院级别确定,一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元,符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的定点社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)160元,市外转诊起付标准为2000元。有下列情形之一的,起付标准可降低或不计:

(一)参保人员在一个自然年度内多次住院的,逐次降低100元,但最低不低于160元;

(二)参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准;

(三)年满100周岁及以上的参保人员,因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准;

(四)参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗,肾功能衰竭透析治疗及移植手术,肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗,慢性白血病,重型再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病,系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用,一年计算一次起付标准。

(五)参保人员因病情需要,由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院,只补计统筹基金起付标准差额;由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院,由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心,不再另计统筹基金起付标准。

办理门诊特殊疾病和家庭病床的参保人员,应按成都市基本医疗保险门诊特殊疾病和家庭病床管理办法的规定计算起付标准。

九、城镇职工基本医疗保险住院床位费如何报销?

答:城镇职工基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围的标准为:一级医院和社区卫生服务中心15元,二级医院20元,三级医院30元。专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上,按照物价部门规定的上浮比例执行。未达到以上标准的按实际产生的床位费纳入报销范围。

十、城镇职工基本医疗保险一个自然年度内最高支付限额是多少?

答:一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的6倍。